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保监会出台大病保险暂行办法

2013年3月21日浏览:字体:大中小

  3月20日,旨在促进城乡居民大病保险健康发展的保监会公开其于近日印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》(以下简称《办法》)。

  据悉,《办法》是保监会贯彻落实国家六部委下发的《关于开展城乡居民大病保险指导意见》(简称《指导意见》)之举措。

  具体而言,《办法》在《指导意见》的基础上,对大病保险的市场准入和退出条件作了明确规定,要求开办大病保险的保险公司必须偿付能力充足;近三年内无重大违法违规行为;具备较强的健康保险精算技术;并需配备具有医学等专业背景的专业人员;具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。保险公司在投标过程中违反有关规定,开展大病保险业务过程中受到3次以上行政处罚,或违规支付手续费、给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益的,保险监管机构三年内不将其列入大病保险资质名单。

  《办法》对保险公司开展大病保险业务进行了规范,要求保险公司制定大病保险专属产品,并根据投保人提供的基本医保经验数据,建立大病保险精算模型,科学制定产品参数、厘定费率,审慎定价。要求保险公司与政府有关部门加强沟通合作,实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接,严格用户权限管理,确保信息安全。

  《办法》在《指导意见》有关规定的基础上,规定保险公司应在医保主管部门的授权下,依据诊疗规范和临床路径等标准或规定,通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式,做好对医疗行为的监督管理,及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题通报投保人和政府有关部门,并提出相关处理建议。

  《办法》要求保险公司对大病保险单独核算,加强资金管理,严格核定业务成本,据实列支大病保险经营费用支出,加强费用管控力度,降低大病保险管理成本,提高经营效率。《办法》特别要求保险公司要遵循收支平衡、保本微利的原则,与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。建立动态风险调整机制,根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况,通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式,对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节,确保大病保险业务可持续发展。

  《办法》还对于保险公司拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务,违反规定泄露被保险人信息,在投标或承办大病保险业务过程中存在商业贿赂、不正当竞争,编制或者提供虚假的业务数据和财务报表等行为,保险监管部门将依据《保险法》及有关规定给予严厉处罚。